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Only half of high-level athletes get back to their preinjury level after ACL reconstruction

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#acl#return-to-sport#acl-rsi#rehabilitation#psychology#registry-study
TL;DR

A Swedish nationwide cohort of 511 athletes shows who returns to knee-demanding sport after ACL reconstruction, and points to psychological readiness at 3 months as a factor we can work on.

24 months after surgery

1 in 2

returned to their preinjury level

261 of 511 (51%) were back to full participation at their own level, on average at 12.7 months (SD 4.9).

Before the injury, every athlete in this cohort played competitive sport with cutting and pivoting. Two years after a primary ACL reconstruction, return to that same level was about as common as not returning.

The study

30-second key facts

At 24 months Three ways of counting return
72% At least some participation in a Tegner 7+ sport 366 of 511
62% Full participation at Tegner 7 or higher 315 of 511
51% Full participation at their own preinjury level 261 of 511
Crude rates from Table 2 of Castellanos Dolk et al., 2026. Original tiles, not a copy of the paper.
  • Full participation at Tegner 7 or higher took 12.3 months on average (SD 4.7). At 12 months, 40% had got there. At 9 months, about 18% (90 of 511, 17.6% of the cumulative count).
  • There was no crude difference between men and women. After adjustment, female sex was linked to less return to Tegner 7 or higher (HR 0.71; 95% CI 0.56 to 0.90), not to less return to the preinjury level.
  • An ACL-RSI score above 4.2 at 3 months (42 on the 0 to 100 scale) was linked to more return (HR 1.72 and 1.70). That cutoff was taken from earlier papers, not calculated in this sample.
  • Second ACL injuries: 9.2% (47 of 511) within 24 months.

What was studied

The SPARX study followed 511 Swedish athletes (232 men and 279 women), aged 16 to 40, for 24 months after a primary anterior cruciate ligament reconstruction performed between November 2019 and May 2021 (Castellanos Dolk et al., 2026). Before the injury all of them played at Tegner 7 or higher. 55% played football. They were recruited through the Swedish National Knee Ligament Registry and answered surveys every month from 3 months after surgery. The registry was the frame for recruitment. Return itself comes from the surveys. The research team read each described activity and assigned the Tegner level, so the level is not a number the athlete picked.

The authors separated three tiers, based on whether the athlete took part in a limited or full way (with or without knee symptoms): return to participation in a Tegner 7 or higher sport, return at Tegner 7 or higher with full participation (the primary outcome), and full participation at their own preinjury level or higher.

Rehabilitation was not standardised. In the discussion it is described as mainly goal based rather than time based. The paper is reported using STROBE and RECORD.

Who got into the analysis From the registry mailout to 511 athletes
  1. 3055 Registered with an ACL reconstruction in the study window, meeting inclusion criteria, and mailed study information

    Reported outside this step

    • 1360 Did not answer and had no valid phone, email or address
    • 11 Not eligible (language, other studies or cognitive function)
  2. 1684 Eligible and invited

    Reported outside this step

    • 567 Did not respond
    • 270 Declined
    • 79 Accepted but never answered the baseline survey
  3. 748 Accepted participation

    Reported outside this step

    • 199 Preinjury Tegner 6 or lower
    • 34 Lost to follow-up after 6 months
    • 4 Reported a contralateral ACL reconstruction
  4. 511 Included in the analysis (232 men and 279 women)
Counts are the groups reported in the study flowchart. Original diagram built from the cohort flow in Castellanos Dolk et al., 2026.

80 athletes were lost before a possible return (31 before 12 months and 49 between 12 and 24 months). The response rate for the return question was 94% at 12 months and 84% at 24 months. The multivariable model kept 490 athletes. 21 were left out because the 3 month ACL-RSI was missing.

Results

62% (315 of 511) returned to full participation at Tegner 7 or higher within 24 months, on average at 12.3 months (SD 4.7). Only 51% (261) returned to their own preinjury level, on average at 12.7 months (SD 4.9). 72% at least returned to participation, even if limited, on average at 10.2 months (SD 5.1).

Cumulative return Most of the returns land around the first year

Athletes who had returned (of 511)

Months after surgery

  • Tegner 7 or higher, full participation
  • Own preinjury level
Numbers in this figure
Month Tegner 7 or higher, full participationOwn preinjury level
0 00
3 00
6 2418
9 9069
12 206169
15 249206
18 280225
21 294234
24 315261
Step curve of cumulative events at months 0, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 and 24. Original figure built from the Figure 2 risk table of Castellanos Dolk et al., 2026. These are counts, not the Kaplan Meier estimate.

The curve stays low early. At 9 months about 18% were back at Tegner 7 or higher (90 athletes, 17.6% of 511) and 69 athletes (13.5%) were back at their preinjury level. At 12 months the crude rates were 40% and 33%. Non-responders at 12 and 24 months were phoned for the return questions, so those two surveys are more complete than the months between them.

Same athletes, stricter bar Return at 9, 12 and 24 months

9 months

Tegner 7+ 17.6% 90 of 511
Preinjury level 13.5% 69 of 511

12 months

Participation 56% 288 of 511
Tegner 7+ 40% 206 of 511
Preinjury level 33% 169 of 511

24 months

Participation 72% 366 of 511
Tegner 7+ 62% 315 of 511
Preinjury level 51% 261 of 511
Numbers in this figure
Tier 9 months12 months24 months
Tegner 7+ 17.6% (90 of 511) 40% (206 of 511) 62% (315 of 511)
Preinjury level 13.5% (69 of 511) 33% (169 of 511) 51% (261 of 511)
Participation Not reported 56% (288 of 511) 72% (366 of 511)
12 and 24 month rates are the crude percentages in Table 2. The 9 month bars use cumulative events from the Figure 2 risk table (90 of 511 is 17.6 percent; 69 of 511 is 13.5 percent). Participation at 9 months is not reported in Table 2. Original figure from Castellanos Dolk et al., 2026.

No crude difference between sexes. At 24 months, 63% of men and 60% of women were back at Tegner 7 or higher, and 49% and 53% at their preinjury level. Among elite athletes the crude rates at Tegner 7 or higher were 76% in men and 74% in women (RR 0.98; 95% CI 0.81 to 1.20). Only after adjusting for age, sporting level, associated injuries and surgical timing was female sex linked to a lower chance of returning to Tegner 7 or higher (HR 0.71; 95% CI 0.56 to 0.90), and not to a lower chance of returning to the preinjury level. The authors point to those baseline differences as the reason the adjusted result and the crude rates do not match.

Adjusted associations What lined up with return in the Cox model
  • Tegner 7+
  • Preinjury level

Female vs male

  • Tegner 7+ 0.71 (0.56 to 0.90), p=0.005
  • Preinjury level 0.83 (0.64 to 1.08), p=0.170

Age, per year

  • Tegner 7+ 0.98 (0.96 to 1.00), p=0.045
  • Preinjury level 0.97 (0.95 to 0.99), p=0.003

Competitive vs elite

  • Tegner 7+ 0.69 (0.53 to 0.90), p=0.006
  • Preinjury level 0.87 (0.65 to 1.16), p=0.332

Recreational vs elite

  • Tegner 7+ 0.32 (0.18 to 0.56), p=<0.001
  • Preinjury level 0.51 (0.27 to 0.94), p=0.032

Surgery 3 to 6 months vs 0 to 3

  • Tegner 7+ 1.19 (0.89 to 1.59), p=0.238
  • Preinjury level 1.07 (0.78 to 1.46), p=0.693

Surgery 6 to 12 months vs 0 to 3

  • Tegner 7+ 0.91 (0.65 to 1.25), p=0.548
  • Preinjury level 0.90 (0.63 to 1.28), p=0.552

Surgery 12 to 24 months vs 0 to 3

  • Tegner 7+ 0.57 (0.39 to 0.84), p=0.005
  • Preinjury level 0.48 (0.31 to 0.75), p=0.001

Meniscus injury

  • Tegner 7+ 0.84 (0.66 to 1.06), p=0.140
  • Preinjury level 0.73 (0.56 to 0.94), p=0.016

Cartilage injury

  • Tegner 7+ 0.93 (0.70 to 1.25), p=0.629
  • Preinjury level 0.93 (0.67 to 1.29), p=0.656

MCL injury

  • Tegner 7+ 0.40 (0.15 to 1.07), p=0.069
  • Preinjury level 0.37 (0.12 to 1.15), p=0.086

ACL-RSI above 4.2 at 3 months

  • Tegner 7+ 1.72 (1.33 to 2.23), p=<0.001
  • Preinjury level 1.70 (1.28 to 2.25), p=<0.001

Log scale. The vertical line is a hazard ratio of 1. A ratio below 1 means a lower rate of return.

Numbers in this figure
Predictor Hazard ratio 95% CI p
Female vs male (Tegner 7+) 0.71 0.56 to 0.90 0.005
Female vs male (Preinjury level) 0.83 0.64 to 1.08 0.170
Age, per year (Tegner 7+) 0.98 0.96 to 1.00 0.045
Age, per year (Preinjury level) 0.97 0.95 to 0.99 0.003
Competitive vs elite (Tegner 7+) 0.69 0.53 to 0.90 0.006
Competitive vs elite (Preinjury level) 0.87 0.65 to 1.16 0.332
Recreational vs elite (Tegner 7+) 0.32 0.18 to 0.56 <0.001
Recreational vs elite (Preinjury level) 0.51 0.27 to 0.94 0.032
Surgery 3 to 6 months vs 0 to 3 (Tegner 7+) 1.19 0.89 to 1.59 0.238
Surgery 3 to 6 months vs 0 to 3 (Preinjury level) 1.07 0.78 to 1.46 0.693
Surgery 6 to 12 months vs 0 to 3 (Tegner 7+) 0.91 0.65 to 1.25 0.548
Surgery 6 to 12 months vs 0 to 3 (Preinjury level) 0.90 0.63 to 1.28 0.552
Surgery 12 to 24 months vs 0 to 3 (Tegner 7+) 0.57 0.39 to 0.84 0.005
Surgery 12 to 24 months vs 0 to 3 (Preinjury level) 0.48 0.31 to 0.75 0.001
Meniscus injury (Tegner 7+) 0.84 0.66 to 1.06 0.140
Meniscus injury (Preinjury level) 0.73 0.56 to 0.94 0.016
Cartilage injury (Tegner 7+) 0.93 0.70 to 1.25 0.629
Cartilage injury (Preinjury level) 0.93 0.67 to 1.29 0.656
MCL injury (Tegner 7+) 0.40 0.15 to 1.07 0.069
MCL injury (Preinjury level) 0.37 0.12 to 1.15 0.086
ACL-RSI above 4.2 at 3 months (Tegner 7+) 1.72 1.33 to 2.23 <0.001
ACL-RSI above 4.2 at 3 months (Preinjury level) 1.70 1.28 to 2.25 <0.001
Adjusted hazard ratios and 95 percent confidence intervals from the multivariable Cox model (n=490, Table 3). Above 1 means a higher rate of return over time. Original figure from Castellanos Dolk et al., 2026. These are associations, not effects of changing the factor.

Other factors linked to less return in that model (490 athletes): each year of age (HR 0.98 for Tegner 7 or higher and 0.97 for the preinjury level), recreational versus elite level (HR 0.32 and 0.51), competitive versus elite level (HR 0.69 for Tegner 7 or higher) and surgery more than 12 months after the injury (HR 0.57 and 0.48). Surgery between 3 and 12 months was no worse than surgery in the first 3 months. Meniscal injury was only linked to less return to the preinjury level (HR 0.73; 95% CI 0.56 to 0.94). Cartilage injury, and MCL injury, had confidence intervals that included 1.

Psychological readiness at 3 months mattered. An ACL-RSI score above 4.2 (on a 1 to 10 scale, equal to 42 out of 100) was linked to more return to Tegner 7 or higher (HR 1.72; 95% CI 1.33 to 2.23) and to the preinjury level (HR 1.70; 95% CI 1.28 to 2.25). The cutoff was not derived from these data. The authors used the lowest one published in earlier studies. That value of 42 comes from the Webster and Feller validation, where it flagged athletes unlikely to return, measured at 6 months rather than at 3 (Webster & Feller, 2018). The French FAST study, which the authors also cite for this threshold, actually proposes 60 at 6 months and 65 at 2 years (Sadeqi et al., 2018). The hazard ratios do not show that changing the score would raise the chance of return.

Preinjury level Return to Tegner 7+ by competitive level

Percent returned to full participation at Tegner 7 or higher.

Numbers in this figure
Preinjury level Return to Tegner 7+ by competitive level
Elite 75%
Competitive 60%
Recreational 33%
Crude return to Tegner 7 or higher, reported in the discussion (supplemental table 2). Elite 75 percent, competitive 60 percent, recreational 33 percent. Original chart from Castellanos Dolk et al., 2026.

Elite athletes also returned most often. SPARX is mostly non-elite (73%).

Within 24 months Second ACL injuries
5.7% Graft rupture or failure 29 of 511
3.5% Contralateral ACL injury 18 of 511
9.2% Any second ACL injury 47 of 511
47 of 511 athletes (9.2 percent). Graft rupture or failure was 5.6 percent in those who did not return and 5.7 percent in those who did. Original tiles from Table 4 of Castellanos Dolk et al., 2026.

Second ACL injuries: 9.2% (47) within 24 months, split into 29 graft ruptures or failures (5.7%) and 18 contralateral ACL injuries (3.5%). There was no clear difference between sexes, or between those who returned and those who did not (graft 5.7% versus 5.6%). Contralateral injuries were numerically higher in athletes who returned (4.4% versus 2.0%) and the difference was not significant. Few events means that comparison has low power.

Athletes who returned to Tegner 7 or higher reported better knee function at 12 and 24 months. Those scores sit in the online supplement and are not quoted here.

The headline 62% is a crude rate. The survival curve, which accounts for people lost along the way, gives a little more (the authors say two thirds in their conclusion). The figures above use the crude 62% and 51%.

How reliable is it

This is one prospective nationwide cohort, not a trial. The predictors come from a multivariable Cox model. They are associations, including the ACL-RSI result. Monthly follow-up cuts recall bias, the return question was answered often (80 athletes lost), and the three tiers are defined up front. The limits are just as clear.

  • Observational study: predictors are associations, not causes, including ACL-RSI.
  • Possible selection bias: participants were younger and more often female than non-participants (59% versus 34% women), and the sample is limited to ages 16 to 40.
  • Return was based on what athletes reported in monthly surveys, classified by the researchers on the Tegner scale, which does not capture position, training volume or match minutes. There were no objective return to sport tests and no detailed rehab data, and rehab was not standardised.
  • 80 athletes were lost before a possible return (response rate 94% at 12 months and 84% at 24), and 21 were left out of the multivariable model for missing ACL-RSI.
  • The study period overlapped with the COVID-19 pandemic, which may have affected rehab and competition.
  • Few second injuries, so the reinjury analysis has low power.
  • The headline 62% is a crude rate. The survival curve, which accounts for dropouts, gives a little more (the authors say two thirds in their conclusion).

My reading

Víctor Gómez

The first thing is not to forget that this is an observational study. Before we settle on the headline that only half return to their level, we have to look at its limitations and how return was defined. That said, the figure seems plausible to me, especially with the factors the article points out: older athletes, those who compete at a lower level, and those who have surgery late.

For me the main lesson is that the work does not end with discharge from rehabilitation. There has to be follow-up afterwards, once the athlete has already returned to their sport, because that is where you really see whether the return worked.

The psychological part is key. The fear of getting injured again is real, and confidence is built with constant follow-up and by explaining to the athlete where they are, how they are doing, and what the next steps are. Our role is not only physical rehabilitation. It is also to give them that support so they can move forward.

In clinic, what I highlight most is using the ACL RSI at three months, as the study proposes. And we should not stop at the intervention: we need to measure and record data from our own athletes, so we can analyse with statistics whether return to play is actually being achieved or not.

How to apply it in practice

  • Set expectations early. About 3 in 5 athletes returned to knee-demanding sport and 1 in 2 to their exact previous level. The authors advise against promising a fixed return date.
  • Plan for about a year, driven by criteria. Mean return was a little over 12 months, and fewer than 1 in 5 were back by 9 months. Rehab in this cohort was mostly goal based rather than time based.
  • Screen psychological readiness at 3 months. The ACL-RSI is quick. A low score is a cue to work on fear, confidence and graded exposure, not only strength and hop tests. The study does not show that raising the score increases return.
  • Give more support to the profiles that return less: older athletes, recreational or non-elite competitive athletes, and those operated more than a year after injury. For women the effect only appeared after adjustment, so “women return less” is not an accurate message.
  • Do not sell “not returning” as protection. Athletes who did not return had no fewer graft ruptures.

What the rest of the evidence says

Ardern and colleagues (2014) pooled 69 articles and 7,556 participants. On average 81% returned to any sport, 65% to their preinjury level and 55% to competitive sport. Partly agrees: the SPARX 62% at Tegner 7 or higher is close to the 55% competitive figure, but its 51% at preinjury level is lower than 65%, most likely because SPARX requires full participation at a specific Tegner level and only included high-level athletes. The factors also line up: younger age, elite level and a positive psychological response favoured return to preinjury level. Ardern found an advantage for men (OR 1.4). In SPARX, sex only mattered after adjustment, and only for Tegner 7 or higher.

Lai and colleagues (2018) pooled 24 studies of elite athletes. 83% (95% CI 77% to 88%) returned to preinjury sport, with a mean time to return of 6 to 13 months and a 5.2% graft rupture rate. Agrees: in SPARX, elite athletes also returned most often (75% to Tegner 7 or higher) and graft rupture was similar (5.7%). The different headline rate reflects that SPARX is mostly non-elite (73%).

The ACL-RSI was built in 220 patients after surgery, with good reliability (Cronbach alpha 0.92), and people who had given up sport scored lower (Webster et al., 2008). A later validation, 535 patients plus a prediction group of 250, showed that the ACL-RSI at 6 months predicted return at 12 months fairly well (area under the curve 0.77) (Webster & Feller, 2018). Agrees and extends: SPARX shows the signal is already there at 3 months, although it uses a threshold validated for a different point in rehab.

Sadeqi and colleagues (2018), in the French FAST cohort of 681 patients, found that ACL-RSI rose from 41.3 before surgery to 55.1 at 4 months, 58.3 at 6 months and 64.7 at 1 year. At 2 years, 58.4% had returned to the same sport, and an ACL-RSI of 60 or more at 6 months predicted that return. Agrees that psychological readiness is linked to return. Adds nuance: because scores rise over time, clearing 42 at 3 months is a low bar, and readiness should be rechecked later.

Grindem and colleagues (2016), in the Delaware Oslo cohort of 106 athletes from pivoting sports, found that returning to level I sport was linked to a 4.32 times higher knee reinjury rate. Each month of delay up to 9 months cut that rate by 51%, and passing return criteria also helped (5.6% versus 38.2% reinjured). Differs: in SPARX, returning was not linked to more graft ruptures (5.7% versus 5.6%). Likely reasons: almost nobody in SPARX returned before 9 months (about 18%), Grindem counted any knee reinjury rather than only the ACL, and SPARX had few events to detect a difference.

References

Ardern, C. L., Taylor, N. F., Feller, J. A., & Webster, K. E. (2014). Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: An updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. British Journal of Sports Medicine, 48(21), 1543-1552. https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-093398

Castellanos Dolk, D., Hedevik, H., Wretenberg, P., Stålman, A., & Kvist, J. (2026). Return to sport after primary anterior cruciate ligament reconstruction in athletes with a preinjury Tegner Activity Scale ≥7: A longitudinal, nationwide, registry-based cohort study. British Journal of Sports Medicine, 60(20), 1570-1580. https://doi.org/10.1136/bjsports-2025-111497

Grindem, H., Snyder-Mackler, L., Moksnes, H., Engebretsen, L., & Risberg, M. A. (2016). Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: The Delaware-Oslo ACL cohort study. British Journal of Sports Medicine, 50(13), 804-810. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096031

Lai, C. C. H., Ardern, C. L., Feller, J. A., & Webster, K. E. (2018). Eighty-three per cent of elite athletes return to preinjury sport after anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review with meta-analysis of return to sport rates, graft rupture rates and performance outcomes. British Journal of Sports Medicine, 52(2), 128-138. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096836

Sadeqi, M., Klouche, S., Bohu, Y., Herman, S., Lefevre, N., & Gerometta, A. (2018). Progression of the psychological ACL-RSI score and return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction: A prospective 2-year follow-up study from the French Prospective Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Cohort Study (FAST). Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 6(12), 2325967118812819. https://doi.org/10.1177/2325967118812819

Webster, K. E., & Feller, J. A. (2018). Development and validation of a short version of the Anterior Cruciate Ligament Return to Sport After Injury (ACL-RSI) scale. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 6(4), 2325967118763763. https://doi.org/10.1177/2325967118763763

Webster, K. E., Feller, J. A., & Lambros, C. (2008). Development and preliminary validation of a scale to measure the psychological impact of returning to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Physical Therapy in Sport, 9(1), 9-15. https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2007.09.003

The main paper is open access (CC BY 4.0). It was funded by Region Örebro County, Folksam and the Swedish Research Council for Sport Science, and the authors declare no competing interests. All DOIs were checked in Crossref on 19 October 2026.

24 meses después de la cirugía

1 de cada 2

volvió a su nivel previo

261 de 511 (51%) volvió con participación completa a su propio nivel, en promedio a los 12,7 meses (DE 4,9).

Antes de la lesión, todos los deportistas de esta cohorte hacían deporte competitivo con giros y cambios de dirección. Dos años después de una reconstrucción primaria del LCA, volver a ese mismo nivel fue casi tan frecuente como no volver.

El estudio

Datos clave en 30 segundos

A los 24 meses Tres formas de contar el regreso
72% Al menos algo de participación en un deporte Tegner 7 o más 366 de 511
62% Participación completa en Tegner 7 o más 315 de 511
51% Participación completa en su propio nivel previo 261 de 511
Tasas brutas de la Tabla 2 de Castellanos Dolk et al., 2026. Mosaicos originales, no una copia del artículo.
  • La participación completa en Tegner 7 o más tardó en promedio 12,3 meses (DE 4,7). A los 12 meses lo había logrado el 40%. A los 9 meses, alrededor del 18% (90 de 511, el 17,6% del conteo acumulado).
  • Sin diferencias brutas entre sexos. Solo al ajustar, ser mujer se asoció con menor probabilidad de volver a Tegner 7 o más (HR 0,71; IC 95% 0,56 a 0,90), pero no de volver al nivel previo.
  • Un ACL-RSI por encima de 4,2 a los 3 meses (42 en la escala de 0 a 100) se asoció con más regreso (HR 1,72 y 1,70). Ese punto de corte se tomó de estudios previos, no se calculó en esta muestra.
  • Segundas lesiones del LCA: 9,2% (47 de 511) en 24 meses.

Qué se estudió

El estudio SPARX siguió durante 24 meses a 511 deportistas suecos (232 hombres y 279 mujeres) de 16 a 40 años, operados de una reconstrucción primaria del ligamento cruzado anterior entre noviembre de 2019 y mayo de 2021 (Castellanos Dolk et al., 2026). Antes de la lesión todos estaban en Tegner 7 o más, es decir, en deporte competitivo con giros y cambios de dirección. El 55% jugaba fútbol. Se les reclutó a través del Registro Nacional Sueco de Ligamentos de Rodilla y respondieron encuestas cada mes desde el tercer mes tras la cirugía. El registro fue el marco de reclutamiento. El regreso sale de las encuestas. El equipo leyó la actividad que cada persona describía y asignó el nivel de Tegner, así que el nivel no es un número que el deportista eligiera.

Los autores separaron tres niveles, según si el deportista participaba de forma limitada o completa (con o sin molestias en la rodilla): volver a participar en un deporte Tegner 7 o más, volver a Tegner 7 o más con participación completa (el resultado principal) y volver con participación completa a su propio nivel previo o superior.

La rehabilitación no estaba estandarizada. En la discusión se describe como basada sobre todo en objetivos, no en el calendario. El artículo se reporta con STROBE y RECORD.

Quién entró en el análisis Del envío del registro a 511 deportistas
  1. 3055 Registrados con reconstrucción del LCA en la ventana del estudio, cumplían los criterios de inclusión y recibieron la información

    Reportados fuera de este paso

    • 1360 No respondieron y no tenían teléfono, correo o dirección válidos
    • 11 No elegibles (idioma, otros estudios o función cognitiva)
  2. 1684 Elegibles e invitados

    Reportados fuera de este paso

    • 567 No respondieron
    • 270 Rechazaron
    • 79 Aceptaron, pero nunca respondieron la encuesta inicial
  3. 748 Aceptaron participar

    Reportados fuera de este paso

    • 199 Tegner previo de 6 o menos
    • 34 Pérdida de seguimiento después de los 6 meses
    • 4 Reportaron una reconstrucción del LCA contralateral
  4. 511 Incluidos en el análisis (232 hombres y 279 mujeres)
Las cifras son los grupos que reporta el diagrama de flujo del estudio. Diagrama original a partir de la cohorte de Castellanos Dolk et al., 2026.

80 deportistas se perdieron antes de un posible regreso (31 antes de los 12 meses y 49 entre los 12 y los 24). La respuesta a la pregunta de regreso fue del 94% a los 12 meses y del 84% a los 24. El modelo multivariable conservó a 490 deportistas. 21 quedaron fuera porque faltaba el ACL-RSI a los 3 meses.

Resultados

El 62% (315 de 511) volvió con participación completa a Tegner 7 o más en 24 meses, en promedio a los 12,3 meses (DE 4,7). Solo el 51% (261) volvió a su propio nivel previo, en promedio a los 12,7 meses (DE 4,9). El 72% al menos volvió a participar, aunque fuera de forma limitada, en promedio a los 10,2 meses (DE 5,1).

Regreso acumulado La mayor parte de los regresos llega alrededor del primer año

Deportistas que ya habían vuelto (de 511)

Meses después de la cirugía

  • Tegner 7 o más, participación completa
  • Nivel previo propio
Cifras de esta figura
Mes Tegner 7 o más, participación completaNivel previo propio
0 00
3 00
6 2418
9 9069
12 206169
15 249206
18 280225
21 294234
24 315261
Curva en escalón de los eventos acumulados en los meses 0, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 y 24. Figura original a partir de la tabla de riesgo de la Figura 2 de Castellanos Dolk et al., 2026. Son conteos, no la estimación de Kaplan Meier.

La curva se queda baja al principio. A los 9 meses, alrededor del 18% había vuelto a Tegner 7 o más (90 deportistas, el 17,6% de 511) y 69 (el 13,5%) habían vuelto a su nivel previo. A los 12 meses las tasas brutas eran del 40% y del 33%. A quienes no respondían a los 12 y a los 24 meses se les llamó por teléfono para las preguntas de regreso, así que esas dos encuestas están más completas que los meses intermedios.

Los mismos deportistas, un listón más alto Regreso a los 9, 12 y 24 meses

9 meses

Tegner 7 o más 17,6% 90 de 511
Nivel previo 13,5% 69 de 511

12 meses

Participación 56% 288 de 511
Tegner 7 o más 40% 206 de 511
Nivel previo 33% 169 de 511

24 meses

Participación 72% 366 de 511
Tegner 7 o más 62% 315 de 511
Nivel previo 51% 261 de 511
Cifras de esta figura
Nivel 9 meses12 meses24 meses
Tegner 7 o más 17,6% (90 de 511) 40% (206 de 511) 62% (315 de 511)
Nivel previo 13,5% (69 de 511) 33% (169 de 511) 51% (261 de 511)
Participación No reportado 56% (288 de 511) 72% (366 de 511)
Las tasas de 12 y 24 meses son los porcentajes brutos de la Tabla 2. Las barras de 9 meses usan los eventos acumulados de la tabla de riesgo de la Figura 2 (90 de 511 es 17,6 por ciento; 69 de 511 es 13,5 por ciento). La participación a los 9 meses no está en la Tabla 2. Figura original a partir de Castellanos Dolk et al., 2026.

Sin diferencias brutas entre sexos. A los 24 meses volvieron a Tegner 7 o más el 63% de los hombres y el 60% de las mujeres, y a su nivel previo el 49% y el 53%. Entre deportistas de élite, las tasas brutas a Tegner 7 o más fueron del 76% en hombres y del 74% en mujeres (RR 0,98; IC 95% 0,81 a 1,20). Solo al ajustar por edad, nivel deportivo, lesiones asociadas y momento de la cirugía, ser mujer se asoció con menor probabilidad de volver a Tegner 7 o más (HR 0,71; IC 95% 0,56 a 0,90), pero no de volver al nivel previo. Los autores atribuyen esa diferencia entre el resultado ajustado y las tasas brutas a esas diferencias de partida.

Asociaciones ajustadas Qué se alineó con el regreso en el modelo de Cox
  • Tegner 7 o más
  • Nivel previo

Mujer frente a hombre

  • Tegner 7 o más 0,71 (0,56 a 0,90), p=0,005
  • Nivel previo 0,83 (0,64 a 1,08), p=0,170

Edad, por año

  • Tegner 7 o más 0,98 (0,96 a 1,00), p=0,045
  • Nivel previo 0,97 (0,95 a 0,99), p=0,003

Competitivo frente a élite

  • Tegner 7 o más 0,69 (0,53 a 0,90), p=0,006
  • Nivel previo 0,87 (0,65 a 1,16), p=0,332

Recreativo frente a élite

  • Tegner 7 o más 0,32 (0,18 a 0,56), p=<0,001
  • Nivel previo 0,51 (0,27 a 0,94), p=0,032

Cirugía de 3 a 6 meses frente a 0 a 3

  • Tegner 7 o más 1,19 (0,89 a 1,59), p=0,238
  • Nivel previo 1,07 (0,78 a 1,46), p=0,693

Cirugía de 6 a 12 meses frente a 0 a 3

  • Tegner 7 o más 0,91 (0,65 a 1,25), p=0,548
  • Nivel previo 0,90 (0,63 a 1,28), p=0,552

Cirugía de 12 a 24 meses frente a 0 a 3

  • Tegner 7 o más 0,57 (0,39 a 0,84), p=0,005
  • Nivel previo 0,48 (0,31 a 0,75), p=0,001

Lesión de menisco

  • Tegner 7 o más 0,84 (0,66 a 1,06), p=0,140
  • Nivel previo 0,73 (0,56 a 0,94), p=0,016

Lesión de cartílago

  • Tegner 7 o más 0,93 (0,70 a 1,25), p=0,629
  • Nivel previo 0,93 (0,67 a 1,29), p=0,656

Lesión del LCM

  • Tegner 7 o más 0,40 (0,15 a 1,07), p=0,069
  • Nivel previo 0,37 (0,12 a 1,15), p=0,086

ACL-RSI por encima de 4,2 a los 3 meses

  • Tegner 7 o más 1,72 (1,33 a 2,23), p=<0,001
  • Nivel previo 1,70 (1,28 a 2,25), p=<0,001

Escala logarítmica. La línea vertical es una razón de riesgos de 1. Una razón por debajo de 1 indica una tasa de regreso menor.

Cifras de esta figura
Predictor Razón de riesgos IC 95% p
Mujer frente a hombre (Tegner 7 o más) 0,71 0,56 a 0,90 0,005
Mujer frente a hombre (Nivel previo) 0,83 0,64 a 1,08 0,170
Edad, por año (Tegner 7 o más) 0,98 0,96 a 1,00 0,045
Edad, por año (Nivel previo) 0,97 0,95 a 0,99 0,003
Competitivo frente a élite (Tegner 7 o más) 0,69 0,53 a 0,90 0,006
Competitivo frente a élite (Nivel previo) 0,87 0,65 a 1,16 0,332
Recreativo frente a élite (Tegner 7 o más) 0,32 0,18 a 0,56 <0,001
Recreativo frente a élite (Nivel previo) 0,51 0,27 a 0,94 0,032
Cirugía de 3 a 6 meses frente a 0 a 3 (Tegner 7 o más) 1,19 0,89 a 1,59 0,238
Cirugía de 3 a 6 meses frente a 0 a 3 (Nivel previo) 1,07 0,78 a 1,46 0,693
Cirugía de 6 a 12 meses frente a 0 a 3 (Tegner 7 o más) 0,91 0,65 a 1,25 0,548
Cirugía de 6 a 12 meses frente a 0 a 3 (Nivel previo) 0,90 0,63 a 1,28 0,552
Cirugía de 12 a 24 meses frente a 0 a 3 (Tegner 7 o más) 0,57 0,39 a 0,84 0,005
Cirugía de 12 a 24 meses frente a 0 a 3 (Nivel previo) 0,48 0,31 a 0,75 0,001
Lesión de menisco (Tegner 7 o más) 0,84 0,66 a 1,06 0,140
Lesión de menisco (Nivel previo) 0,73 0,56 a 0,94 0,016
Lesión de cartílago (Tegner 7 o más) 0,93 0,70 a 1,25 0,629
Lesión de cartílago (Nivel previo) 0,93 0,67 a 1,29 0,656
Lesión del LCM (Tegner 7 o más) 0,40 0,15 a 1,07 0,069
Lesión del LCM (Nivel previo) 0,37 0,12 a 1,15 0,086
ACL-RSI por encima de 4,2 a los 3 meses (Tegner 7 o más) 1,72 1,33 a 2,23 <0,001
ACL-RSI por encima de 4,2 a los 3 meses (Nivel previo) 1,70 1,28 a 2,25 <0,001
Razones de riesgos ajustadas e intervalos de confianza del 95 por ciento del modelo de Cox multivariable (n=490, Tabla 3). Por encima de 1 indica una tasa de regreso mayor a lo largo del tiempo. Figura original a partir de Castellanos Dolk et al., 2026. Son asociaciones, no el efecto de cambiar el factor.

Otros factores asociados a menos regreso en ese modelo (490 deportistas): cada año de edad (HR 0,98 para Tegner 7 o más y 0,97 para el nivel previo), nivel recreativo frente a élite (HR 0,32 y 0,51), nivel competitivo frente a élite (HR 0,69 para Tegner 7 o más) y cirugía más de 12 meses después de la lesión (HR 0,57 y 0,48). Operarse entre los 3 y los 12 meses no fue peor que operarse en los primeros 3. La lesión de menisco solo se asoció con menos regreso al nivel previo (HR 0,73; IC 95% 0,56 a 0,94). La lesión de cartílago y la del LCM tuvieron intervalos de confianza que incluían 1.

La disposición psicológica a los 3 meses importó. Un puntaje de ACL-RSI mayor a 4,2 (en una escala de 1 a 10, equivalente a 42 sobre 100) se asoció con más regreso a Tegner 7 o más (HR 1,72; IC 95% 1,33 a 2,23) y al nivel previo (HR 1,70; IC 95% 1,28 a 2,25). El punto de corte no salió de estos datos. Los autores tomaron el más bajo publicado en estudios previos. Ese valor de 42 viene de la validación de Webster y Feller, donde marcaba a quienes probablemente no volverían, medido a los 6 meses y no a los 3 (Webster y Feller, 2018). El estudio francés FAST, que los autores también citan para este umbral, en realidad propone 60 a los 6 meses y 65 a los 2 años (Sadeqi et al., 2018). Las razones de riesgos no demuestran que cambiar el puntaje aumente el regreso.

Nivel previo Regreso a Tegner 7 o más según el nivel competitivo

Porcentaje que volvió con participación completa a Tegner 7 o más.

Cifras de esta figura
Nivel previo Regreso a Tegner 7 o más según el nivel competitivo
Élite 75%
Competitivo 60%
Recreativo 33%
Regreso bruto a Tegner 7 o más, reportado en la discusión (tabla suplementaria 2). Élite 75 por ciento, competitivo 60 por ciento, recreativo 33 por ciento. Gráfico original a partir de Castellanos Dolk et al., 2026.

Los deportistas de élite también fueron quienes más volvieron. SPARX es en su mayoría no élite (73%).

En 24 meses Segundas lesiones del LCA
5,7% Rotura o fallo del injerto 29 de 511
3,5% Lesión del LCA contralateral 18 de 511
9,2% Cualquier segunda lesión del LCA 47 de 511
47 de 511 deportistas (9,2 por ciento). La rotura o el fallo del injerto fue del 5,6 por ciento en quienes no volvieron y del 5,7 por ciento en quienes volvieron. Mosaicos originales a partir de la Tabla 4 de Castellanos Dolk et al., 2026.

Segundas lesiones del LCA: 9,2% (47) en 24 meses, repartidas en 29 roturas o fallos del injerto (5,7%) y 18 lesiones del LCA contralateral (3,5%). No hubo una diferencia clara entre sexos, ni entre quienes volvieron y quienes no (injerto 5,7% frente a 5,6%). Las lesiones contralaterales fueron numéricamente más altas en quienes volvieron (4,4% frente a 2,0%) y la diferencia no fue significativa. Con pocos eventos, esa comparación tiene poca potencia.

Quienes volvieron a Tegner 7 o más reportaron mejor función de rodilla a los 12 y 24 meses. Esos valores están en el material suplementario y aquí no se citan.

La cifra global de 62% es bruta. La curva de supervivencia, que corrige por las pérdidas, da algo más (los autores hablan de dos tercios en la conclusión). Las figuras de arriba usan el 62% y el 51% brutos.

Qué tan fiable es

Es una cohorte prospectiva y nacional, no un ensayo. Los predictores salen de un modelo de Cox multivariable. Son asociaciones, incluido el ACL-RSI. El seguimiento mensual reduce el sesgo de recuerdo, la pregunta de regreso se respondió a menudo (80 deportistas perdidos) y los tres niveles están definidos de entrada. Los límites son igual de claros.

  • Estudio observacional: los predictores son asociaciones, no causas, incluido el ACL-RSI.
  • Posible sesgo de selección: los participantes eran más jóvenes y con más mujeres que quienes no participaron (59% frente a 34% de mujeres), y la muestra se limita a 16 a 40 años.
  • El regreso se basó en lo que el deportista contaba en encuestas mensuales, clasificado por los investigadores en la escala de Tegner, que no recoge posición, volumen de entrenamiento ni minutos de juego. No hubo pruebas objetivas de regreso ni datos detallados de rehabilitación, que además no estaba estandarizada.
  • 80 deportistas se perdieron antes de un posible regreso (respuesta del 94% a los 12 meses y del 84% a los 24) y 21 quedaron fuera del modelo multivariable por no tener ACL-RSI.
  • El periodo coincidió con la pandemia de COVID-19, que pudo afectar la rehabilitación y las competiciones.
  • Pocas segundas lesiones, así que el análisis de relesión tiene poca potencia.
  • La cifra global de 62% es bruta. La curva de supervivencia, que corrige por las pérdidas, da algo más (los autores hablan de dos tercios en la conclusión).

Mi lectura

Víctor Gómez

Lo primero es no olvidar que es un estudio observacional. Antes de quedarnos con el titular de que solo la mitad vuelve a su nivel, hay que mirar sus limitaciones y cómo se definió el regreso. Dicho eso, el dato me parece factible, sobre todo con los factores que señala el artículo: deportistas de mayor edad, quienes compiten a menor nivel y quienes se operan tarde.

Para mí la lección principal es que el trabajo no termina con el alta de rehabilitación. Hay que hacer seguimiento después, cuando el deportista ya volvió a su deporte, porque ahí es donde realmente se ve si el retorno funcionó.

La parte psicológica es clave. El miedo a volver a lesionarse es real, y la confianza se construye con seguimiento constante y explicándole al deportista en qué punto está, cómo va y cuáles son los siguientes pasos. Nuestro papel no es solo la rehabilitación física, también es darle ese soporte para que salga adelante.

En consulta, lo que más resalto es aplicar el ACL RSI a los tres meses, como propone el estudio. Y no quedarnos solo en la intervención: necesitamos medir y registrar datos de nuestros propios deportistas, para analizar con estadística si el retorno al juego realmente se está logrando o no.

Cómo aplicarlo en la práctica

  • Ajustar expectativas desde el inicio. Cerca de 3 de cada 5 deportistas volvieron a un deporte exigente para la rodilla y 1 de cada 2 a su nivel exacto. Los autores recomiendan no prometer una fecha fija de regreso.
  • Planificar alrededor de un año, guiado por criterios. El regreso medio fue de poco más de 12 meses y menos de 1 de cada 5 había vuelto a los 9 meses. La rehabilitación en esta cohorte era sobre todo por objetivos, no por calendario.
  • Evaluar la disposición psicológica a los 3 meses. El ACL-RSI es rápido. Un puntaje bajo es una señal para trabajar miedo, confianza y exposición gradual, no solo fuerza y saltos. El estudio no demuestra que subir el puntaje aumente el regreso.
  • Más apoyo a los perfiles con menos regreso: deportistas de mayor edad, de nivel recreativo o competitivo no élite, y quienes se operaron más de un año después de la lesión. En mujeres, el efecto apareció solo tras el ajuste, así que no conviene decir que “las mujeres vuelven menos”.
  • No vender el “no volver” como protección. Quienes no volvieron no tuvieron menos roturas del injerto.

Qué dice el resto de la evidencia

Ardern y colegas (2014) reunieron 69 artículos y 7.556 participantes. De media, el 81% volvió a algún deporte, el 65% a su nivel previo y el 55% al deporte competitivo. Coincide en parte: el 62% de SPARX en Tegner 7 o más se parece al 55% competitivo, pero su 51% al nivel previo es más bajo que el 65%, probablemente porque SPARX exige participación completa a un nivel Tegner concreto y solo incluyó deportistas de alto nivel. También coincide en los factores: edad más joven, nivel élite y una respuesta psicológica positiva favorecían el regreso al nivel previo. Ardern encontró ventaja para los hombres (OR 1,4). En SPARX el sexo solo pesó tras el ajuste, y solo para Tegner 7 o más.

Lai y colegas (2018) reunieron 24 estudios en deportistas de élite. El 83% (IC 95% 77% a 88%) volvió a su deporte previo, con un tiempo medio de regreso de 6 a 13 meses y un 5,2% de roturas del injerto. Coincide: en SPARX los deportistas de élite también fueron los que más volvieron (75% a Tegner 7 o más) y la rotura del injerto fue similar (5,7%). La diferencia en la tasa refleja que SPARX es mayoritariamente no élite (73%).

El ACL-RSI nació en 220 personas operadas, con buena fiabilidad (alfa de Cronbach 0,92), y quienes habían dejado el deporte puntuaban más bajo (Webster et al., 2008). La validación posterior, 535 pacientes más un grupo de predicción de 250, mostró que el ACL-RSI a los 6 meses predecía de forma aceptable el regreso a los 12 meses (área bajo la curva 0,77) (Webster y Feller, 2018). Coincide y amplía: SPARX muestra que la señal ya aparece a los 3 meses, aunque usando un umbral validado para otro momento de la rehabilitación.

Sadeqi y colegas (2018), en la cohorte francesa FAST de 681 pacientes, vieron que el ACL-RSI subió de 41,3 antes de la cirugía a 55,1 a los 4 meses, 58,3 a los 6 meses y 64,7 al año. A los 2 años, el 58,4% había vuelto a su mismo deporte, y un ACL-RSI de 60 o más a los 6 meses predecía ese regreso. Coincide en que la disposición psicológica se asocia al regreso. Matiza: como el puntaje sube con el tiempo, superar 42 a los 3 meses es un listón bajo, y hay que reevaluar más adelante.

Grindem y colegas (2016), en la cohorte Delaware Oslo de 106 deportistas de deportes con giros, vieron que volver a deportes de nivel I multiplicó por 4,32 la tasa de nueva lesión de rodilla. Cada mes de retraso del regreso hasta los 9 meses la redujo un 51%, y cumplir criterios de alta también ayudó (5,6% frente a 38,2% de nuevas lesiones). Difiere: en SPARX volver no se asoció con más roturas del injerto (5,7% frente a 5,6%). Explicaciones probables: en SPARX casi nadie volvió antes de los 9 meses (alrededor del 18%), Grindem contó cualquier nueva lesión de rodilla y no solo del LCA, y SPARX tuvo pocos eventos para detectar diferencias.

Referencias

Ardern, C. L., Taylor, N. F., Feller, J. A., & Webster, K. E. (2014). Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: An updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. British Journal of Sports Medicine, 48(21), 1543-1552. https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-093398

Castellanos Dolk, D., Hedevik, H., Wretenberg, P., Stålman, A., & Kvist, J. (2026). Return to sport after primary anterior cruciate ligament reconstruction in athletes with a preinjury Tegner Activity Scale ≥7: A longitudinal, nationwide, registry-based cohort study. British Journal of Sports Medicine, 60(20), 1570-1580. https://doi.org/10.1136/bjsports-2025-111497

Grindem, H., Snyder-Mackler, L., Moksnes, H., Engebretsen, L., & Risberg, M. A. (2016). Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: The Delaware-Oslo ACL cohort study. British Journal of Sports Medicine, 50(13), 804-810. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096031

Lai, C. C. H., Ardern, C. L., Feller, J. A., & Webster, K. E. (2018). Eighty-three per cent of elite athletes return to preinjury sport after anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review with meta-analysis of return to sport rates, graft rupture rates and performance outcomes. British Journal of Sports Medicine, 52(2), 128-138. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096836

Sadeqi, M., Klouche, S., Bohu, Y., Herman, S., Lefevre, N., & Gerometta, A. (2018). Progression of the psychological ACL-RSI score and return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction: A prospective 2-year follow-up study from the French Prospective Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Cohort Study (FAST). Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 6(12), 2325967118812819. https://doi.org/10.1177/2325967118812819

Webster, K. E., & Feller, J. A. (2018). Development and validation of a short version of the Anterior Cruciate Ligament Return to Sport After Injury (ACL-RSI) scale. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 6(4), 2325967118763763. https://doi.org/10.1177/2325967118763763

Webster, K. E., Feller, J. A., & Lambros, C. (2008). Development and preliminary validation of a scale to measure the psychological impact of returning to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Physical Therapy in Sport, 9(1), 9-15. https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2007.09.003

El artículo principal es de acceso abierto (CC BY 4.0). Fue financiado por Region Örebro County, Folksam y el Consejo Sueco de Investigación en Ciencias del Deporte, y los autores no declaran conflictos de interés. Todos los DOI se comprobaron en Crossref el 19 de octubre de 2026.

Sources